世界トップクラスの安全性でも訴訟が多い？不足する産婦人科医師を取り巻く現状とその背景

産婦人科を舞台としたドラマが最近話題になっていますが、忙しい、訴訟リスクが高い、など産婦人科医師の勤務環境は厳しい状況となっています。そこで、産婦人科医を取り巻く現在の状況とその背景について、これまで多くの産婦人科医のキャリアの悩みに向き合ってきたコンサルタントへのインタビューを踏まえ、以下にまとめました。

世界トップクラスの安全性でも訴訟リスクの高い産婦人科医の現状

全国の産婦人科医を震撼させた大野病院事件

2004年に福島県立大野病院で妊婦が死亡し、担当医が2006年に逮捕・起訴された大野病院事件は、医師の間でもかなり有名な事件です。医療訴訟はそれまでも少なくありませんでしたが、そのほとんどは民事訴訟でした。

ところが大野病院事件では、業務上過失致死などの罪状で刑事訴訟まで発展したのです。この事実は、全国の産婦人科医や医療関係者を震撼させることとなりました。

当時日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会が連名で出した意見書からも、事件が医療界に与える影響を強く危惧していることが読み取れます。

本件の転帰に関してはたいへん心を痛め、真摯に受け止めておりますが、外科的治療が施行された後に、結果の重大性のみに基づいて刑事責任が問われることになるのであれば、今後、外科系医療の場において必要な外科的治療を回避する動きを招来しかねないことを強く危惧するものであります。

 

最終的には無罪となったものの、日常的に行なっている診療業務によって逮捕された事例としてこの事件は多くの産婦人科医の心に刻まれることとなりました。

 

医師が訴訟に巻き込まれる確率は産婦人科で特に高い

大野病院の例に限らず、産婦人科医師が訴訟（民事）に巻き込まれるリスクは、内科やその他の科に比べて高くなっているのが現状です。下図は診療科目別での医師1,000人あたりの訴訟件数を示したグラフとなります。

産婦人科は形成外科（美容手術なども含まれるため多い）に次いで2番目に訴訟が多いことがわかります。

 

一方で、日本の周産期医療の安全性は世界的に見てもトップクラスにある

それでは、訴訟の多い産婦人科では診療成績が芳しくなく、医療事故のリスクも高いのでしょうか？実際のところ、日本の産婦人科医師は優秀で、周産期医療は世界的にもトップクラスの安全性を誇っています。

 

諸外国との比較でみても、日本は周産期死亡率、妊産婦死亡率ともに低いことがわかります。

 

なぜ産婦人科医師が訴えられやすいのか？

それでは、なぜ産婦人科医師が訴訟に巻き込まれやすいのでしょうか？

①患者の年齢
一つには単純に患者の年齢が挙げられます。特に説明は不要と思いますが、胎児・新生児も妊産婦も若いため、死亡や後遺症の残る障害があった場合に失われるもの（逸失利益）もその分大きくなります。

②お産は病気ではないという意識
妊娠・出産は病気ではありません。基本的には保険も適用されません。そのため、出産のリスクは一般の人には過少評価されがちです。中には、「勝手に出てくる」と考えている人もいます。

実際には、1979年の時点で周産期死亡率が出産1000人対比で20人を超えていたところから、2015年で4人未満まで下がっています。これを年間出生数から計算すると、1979年当時の医療水準から比べて年間1.6万人以上の新生児が救われるようになっていることになります※1。

これは、産婦人科医をはじめとした周産期医療に携わる人々の努力によるものといえますが、こういった側面が大きく取り上げられることは少ないように思われます。

③周囲の祝福・期待からの落差の大きさ
妊産婦やその家族を取り巻く社会的な要因として、周囲の存在も大きいと考えられます。妊娠となれば多くの場合「めでたい」ことだとして周囲から祝福され、期待されることになりますが、結果が良くなかった場合には、その祝福・期待があった分、妊産婦やその家族が心理的に感じる落差も大きくなります。

 
以上のような事情で、産婦人科領域では何かがあった際に妊産婦や家族が不条理を感じる度合いが高く、その分訴訟にも発展しやすいと考えられます。

 

最近は改善してきた？訴訟リスクへの対策とその後の推移

このような不条理感を訴訟という方法以外で軽減できるように創設されたのが、無過失補償制度です。過失の有無に関わらず、妊娠・出産で問題があった場合に一定額を補償金として支払う仕組みで、2009年1月に「産科医療補償制度」として開始されました。現在は脳性麻痺が対象となっています。

このような対策もあってか、平成22年以降の産婦人科の訴訟件数は減少傾向になってきています。

しかし、減少してきたといっても訴訟件数が他科と比べて多いことは変わりなく、最近でも、以下のような事件がニュースになりました。

①水口病院事件
東京都武蔵野市の水口病院で、母体保護法指定医でない産婦人科医が中絶を行なった後、女性が死亡した事件です。「無資格者が中絶をして死なせた」というような報道もあり、当の水口病院は2017年5月をもって閉院に追い込まれました。

②順天堂大学順天堂医院事件
順天堂大順天堂医院で施された無痛分娩で死産となった女性らによって、2017年9月に損害賠償を求めて提訴された事件です。代理人の弁護士は、厚生労働省に同大学病院の特定機能病院の指定取り消しを求める文書を提出しています※2。

 
このような医療訴訟を巡るニュースはセンセーショナルに報じられやすく、それがまた産婦人科医や医療者への不信の種になり、将来の訴訟リスクを高めることにもなりかねません。

こうした悪循環から抜け出すためには、まず産婦人科医師の置かれている現状やその背景についての理解が広まることが重要といえます。

不足する産婦人科医の勤務の現状とその背景

平均で月300時間！？産婦人科医師の勤務実態

産婦人科医は忙しいと言われますが、実際どれぐらいなのでしょうか？2015年1月に日本産婦人科医会が取りまとめたアンケート調査報告書※3をもとに現状を整理していきます（調査対象は分娩施設のみ）。
 
・在院時間（職場への拘束時間）
産婦人科医の1ヶ月の推定在院時間（通常の勤務時間と当直時間の合計＝職場への拘束時間）は305時間となっています。これは当直をどうみなすかによって解釈も変わってきますが、仮に当直も勤務として考えた場合、過労死基準（月80時間の残業）をはるかに超えて勤務していることになります※4。（アンケート調査報告、p39）
 
・当直回数
産婦人科医の1ヶ月当たりの当直回数は平均5.8回と他科に比べて多くなっています。内科では3.2回、外科で3.1回、忙しいイメージのある救急科でも4.5回となっており、産婦人科での当直の多さは突出しているといえます。（同、p25）
 
・交代制の有無
交代制を導入している施設は全施設の6.4％のみとなっており、残りの93.6％では交代制を行なっていません。そもそも交代できる要員がいないなどハードルの高い制度であるほか、「医師は24時間365日何かあれば駆けつけて当たり前」という考え方が一部に残っていることも、交代制導入の障壁になっていると考えられます。（同、p22）
 
・当直明けの勤務
当直翌日の勤務緩和を導入している施設は全体の23.1％となっており、4分の3強の産婦人科医は、日勤―当直―日勤と32時間連続で拘束されることになります。勤務緩和を導入している施設でも、実際に実施している割合は半数以下というのが75.8％を占めており、当直明けの勤務緩和はあまり進んでいないのが現状です。（同、p22）
 

産婦人科医師の勤務の状況は以上のようになっており、医師の中でもとりわけ忙しく、人手不足になっていることがうかがえます。

 

過労死する産婦人科医も

このような忙しい環境に身を置いた結果、最終的に過労死してしまった医師も出ています。最近では、都内の病院の産婦人科で後期研修中の30代男性医師が、精神疾患を経て自殺し、後に労災認定された事件がニュースになりました※5。

この件に関しては、2017年8月13日に日本産科婦人科学会と日本産婦人科医会が連名で、産婦人科医の勤務環境の改善を求める声明を発表しています※6。

 

女性医師の増加と、妊娠・育児に関する病院の受け入れ上の課題

・人手不足が続く背景には、産科医療の担い手の変化も
産婦人科で特に医師不足が続く背景にはどのようなことが挙げられるでしょうか？まず、これまで触れてきた訴訟リスクの高さが挙げられます。勤務上のリスクの高さは、医師が専攻する診療科を選択する際に忌避する要因になります。

また、勤務が忙しく大変であること自体が、若手医師を産婦人科から遠ざけてしまっている面もあります。

他の側面としては、産科医療の担い手となる医師層の変化が挙げられます。

前掲の学会・医会による産婦人科医の勤務環境の改善を求める声明では、分娩施設での常勤医師数は増えているものの妊娠・育児中の医師の割合が増えていて、夜間勤務の対応が可能な医師はあまり増えていないことを指摘しています。

そこで、以下では産婦人科における女性医師の増加と、妊娠・育児中の医師に対する病院の受け入れ上の課題について見ていくことにします。

・女性医師の割合、妊娠・育児中の女性医師の割合はともに増加
全体的に医師の中で女性が占める割合は増えてきていますが、その中でも産婦人科の女性医師の割合の増加は顕著になっています（下図）。

 

前掲の日本産婦人科医会のアンケート調査でも、分娩施設の産婦人科常勤医師に占める女性医師の割合は、2008年の30.6％から2014年には38.7％に増加しています。また、女性医師のうち妊娠・育児中の医師の割合も32.8％から52.3％まで増加しています。（アンケート調査報告、p40）

・勤務医への妊娠・育児支援の状況
一方、分娩施設での勤務医への妊娠・育児支援の状況ですが、妊娠中に当直軽減される女性医師の割合は46.4％となっており、平均21.7週から軽減されるようになっています。

また、育児中の女性医師への当直緩和や免除などの勤務軽減については、64.9％にのぼっています。

ただし、院内保育所の状況に関しては、保育所設置自体は7割弱あるものの、病児保育は23.7％、24時間保育に関しては22.9％に留まっています。このため、子どもの体調が悪くなれば休まざるを得なかったり、当直や時間外勤務が難しかったりするなど、育児中は勤務における制約も増えてきます。（同、p40）

・勤務軽減中の医師と軽減されていない医師の間に広がる不公平感
また、妊娠・育児中のため当直免除など勤務の軽減を受ける医師が増えてくると、勤務の軽減を受けていない医師が不公平感を抱くこともあります。特に給与の内訳で時間外や当直などの諸手当の割合が低い場合、収入が変わらない割に負担が大きく偏るため、不公平感が強くなりやすいといえます。

分娩施設での産婦人科の責任者が回答した、待遇や環境について改善したい点の第3位は、「各種手当ての導入・増額」となっており、このことからも勤務軽減中の医師とそうでない医師との間での不公平感が課題となっていることがうかがえます。（同、p40）

・勤務に制限のある女性医師を医療機関側が忌避する傾向も
妊娠・育児中の女性医師の場合、以上のような勤務上の制約が生じたり、現在勤務中の医師とのバランスが取りづらかったりするなどの問題があるため、分娩対応を行なう産婦人科医師の募集では、女性よりも男性が歓迎されることもあります。

以前、産婦人科で募集を出している医療機関へ当社のコンサルタントが既婚の女性医師を相談しようとしたところ、先方の担当者より、採用した場合にはしばらくの間避妊してもらえないかと言われたことがありました。

ここまで言われるケースは少ないものの、分娩を行なう医療機関としては、採用してすぐに休職や勤務に制約のできるリスクのある女性医師よりも、安定して夜間帯も含め勤務してもらえる男性医師の方がありがたいという事情があるようです※7。

以上をまとめると、産婦人科では女性医師の割合が増加してきたのに対して、受け入れ側の医療機関での体制や環境、制度はその変化に未だ対応しきれていない部分があり、そのことが産婦人科での医師の不足感をより一層際立たせている面があると考えられます。

訴訟リスクや忙しさがあっても産婦人科を選んだ医師の希望理由

ここまで触れたように、産婦人科医師は他科に比べても不足しており、訴訟リスクの高い診療科でもあります。それでも、年間300～400人程度の若手医師が新たに産婦人科を専攻しています。その理由はどのようなものなのでしょうか？

以下に、以前に産婦人科医師へ行なったインタビューから、産婦人科を目指した理由を2つ紹介します。

私が9歳の時、弟が生まれました。すごく小さく未熟児で生まれてきて、半年ほどNICUに入っていたんです。生きるか死ぬかという状態で、私が初めて命の大事さとはかなさを感じたのがそのときでした。看護師さん、スタッフさん、そして直接命と対峙する医師に感謝の気持ちがあったことが、医師を目指すきっかけになりました。さらに、生まれてくる新しい命に感動するものがあって、産婦人科医を選びました。

 

産婦人科を選んだのは、大学の先輩が府中病院の産婦人科で、忙しくて大変な仕事なのに、とても楽しそうにしていたからです。当時の府中病院は総合周産期センターではありませんでしたが、地域の基幹病院としてお産もある程度は扱い、特に悪性腫瘍の診療に力を入れている病院でした。産婦人科の悪性腫瘍は、健診での発見から手術や抗がん剤治療、緩和ケアまで自分の科で診ることになります。最初から最期まで患者さんに深く付き合えるところがいいなと思っていました。ときどきお産でホッとできるのもバランスがいいと思っていました。

 

これまで数百人に及ぶ医師のキャリアを支援してきたコンサルタントにインタビューしたところ、産婦人科の医師は志の高く真面目な方が特に多いようです。その他、産婦人科を志望した医師の理由は、日本産科婦人科学会のサイト内の「産婦人科の“魅力”」にも掲載されています。

まとめ―産婦人科医が無理をせず継続的に活躍するために―

世界でもトップクラスの安全性を誇る日本の産科医療は、志の高く献身的な医師達によって支えられている現状となっています。一方で、高い訴訟リスクと多忙な勤務環境の中で尽力されている中で燃え尽きてしまう医師もいます。産婦人科医に占める女性医師の割合も高まってきている中、医師個人に24時間365日いつでも対応してもらうことを期待するような体制は続けられない状況になってきているといえます。

日本産科婦人科学会の医療改革委員会では、現在の産婦人科医師の勤務環境改善に向けて、「産婦人科医療改革グランドデザイン 2015」を作成しました。この改革の骨子は、地域基幹分娩取扱病院を設定して産婦人科医の重点化・集約化を行なうことで、主治医制を廃止し交代制勤務を実現するというものです。

ただし、集約化によって地域の産科医療が損なわれる懸念や、産婦人科医師個人の意向もあるため、実現までの道のりは簡単ではありません。

将来的にも産婦人科医が無理せず継続的に活躍できる環境作りに向け、まずは周産期医療を支えている現場への理解と関心を広めていくことが重要なのかもしれません。

 
＜注＞

• ※1 厚生労働省「平成29年　我が国の人口動態」p29
• ※2 産経ニュース、2017年9月19日記事
• ※3 日本産婦人科医会「産婦人科勤務医の待遇改善と女性医師の就労環境に関するアンケート調査報告」2015年1月
• ※4 当直は届出上「宿直」として勤務時間に含まれない扱いになっていることが多いが、奈良県立奈良病院で産科医と奈良県が時間外手当を巡り争った裁判では、判決で「当直＝時間外労働」と認めている（日経新聞、2013年2月13日記事）。
• ※5 産経ニュース、2017年8月9日記事
• ※6 日本産科婦人科学会　日本産婦人科医会「声明：日本産科婦人科学会・日本産婦人科医会は分娩取り扱い病院における産婦人科勤務医の一層の勤務環境改善を求めます。」2017年8月13日
• ※7 医師の男女別での採用に関する考え方は、医療機関の方針によっても異なる。